Stromectol

Τι αντιμετωπίζει και πότε έχει θέση στη θεραπεία

Η ιβερμεκτίνη δεν είναι φάρμακο για κάθε εξάνθημα ή κάθε εντερική ενόχληση. Στη στρογγυλοειδίαση στοχεύει το νηματώδες παράσιτο Strongyloides stercoralis, το οποίο μπορεί να παραμένει στον οργανισμό για χρόνια μέσω του κύκλου αυτομόλυνσης. Κάποιοι άνθρωποι έχουν ήπια ή μη ειδικά συμπτώματα, ενώ σε άτομα που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή ή έχουν σημαντική ανοσοκαταστολή η λοίμωξη μπορεί να εξελιχθεί επικίνδυνα. Γι’ αυτό το ιστορικό ταξιδιού ή διαμονής σε ενδημική περιοχή και η πιθανή ανοσοκαταστολή επηρεάζουν την ανάγκη για εξέταση και παρακολούθηση.

Στη σαρκοπτική ψώρα το αίτιο είναι ένα μικροσκοπικό άκαρι που δημιουργεί στοές στο δέρμα. Ο έντονος, συχνά νυχτερινός κνησμός και οι βλάβες σε χαρακτηριστικές θέσεις βοηθούν στη διάγνωση, αλλά ο κνησμός μόνος του δεν αρκεί για να δικαιολογήσει λήψη ιβερμεκτίνης. Αν χρειαστεί από του στόματος θεραπεία, ο γιατρός σταθμίζει την έκταση των βλαβών, την παρουσία κρουσμάτων στο περιβάλλον και το αν ενδείκνυται ταυτόχρονη τοπική αγωγή. Στη βαρύτερη εφελκιδοποιό ψώρα απαιτείται συνήθως πιο σύνθετη αντιμετώπιση.

Μια άλλη εξειδικευμένη χρήση είναι η μείωση της μικροφιλαριαιμίας σε λεμφική φιλαρίαση από Wuchereria bancrofti. Η ιβερμεκτίνη δρα κυρίως στις μικροφιλάριες και όχι στα ενήλικα σκουλήκια. Πρόκειται για ουσιαστική διαφορά: η μείωση των παρασίτων που κυκλοφορούν στο αίμα δεν σημαίνει αυτομάτως ότι αντιμετωπίζονται όλα τα στάδια της νόσου ή οι επιπλοκές της. Η θεραπεία εντάσσεται σε εξειδικευμένο σχεδιασμό ανάλογα με το επιδημιολογικό περιβάλλον.

Η ιβερμεκτίνη δεν χρησιμοποιείται ως γενική προληπτική αγωγή για παρασιτικές λοιμώξεις ούτε έχει τεκμηριωμένη θεραπευτική θέση για την πρόληψη ή αντιμετώπιση της COVID-19 εκτός ελεγχόμενων κλινικών μελετών.

Πώς δρα η ιβερμεκτίνη

Η ιβερμεκτίνη συνδέεται με συγκεκριμένους διαύλους χλωρίου σε νευρικά και μυϊκά κύτταρα ευαίσθητων παρασίτων. Η διαταραχή της ηλεκτρικής τους λειτουργίας προκαλεί παράλυση και τελικά την εξουδετέρωση του παρασίτου. Αυτοί οι δίαυλοι δεν υπάρχουν με την ίδια μορφή στον άνθρωπο, γεγονός που συμβάλλει στη θεραπευτική εκλεκτικότητα του φαρμάκου στις ενδεδειγμένες δόσεις.

Η απορρόφηση και η απομάκρυνση της ουσίας δεν συμβαίνουν στιγμιαία. Μετά τη λήψη από το στόμα οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο αίμα εμφανίζονται συνήθως έπειτα από λίγες ώρες, ενώ ο χρόνος ημιζωής είναι περίπου 12 ώρες. Η μεταβολική επεξεργασία γίνεται κυρίως στο ήπαρ και η αποβολή γίνεται κατά κύριο λόγο μέσω των κοπράνων. Αυτά τα στοιχεία εξηγούν γιατί η δόση δεν πρέπει να επαναλαμβάνεται αυθαίρετα: η φαρμακολογική παραμονή στο σώμα και η κλινική πορεία μιας παρασίτωσης δεν ταυτίζονται.

Στην ψώρα, για παράδειγμα, η φλεγμονώδης αντίδραση του δέρματος μπορεί να επιμείνει αφού μειωθεί το παρασιτικό φορτίο. Η ταχύτητα με την οποία υποχωρεί ο κνησμός δεν αποτελεί από μόνη της αξιόπιστο μέτρο της δράσης της ιβερμεκτίνης.

Τι σημαίνουν οι περιεκτικότητες 3, 6 και 12 mg

Ο κατάλογος του Stromectol αναφέρει περιεκτικότητες 3 mg, 6 mg και 12 mg. Είναι απαραίτητο να διακρίνεται η περιεκτικότητα ενός συγκεκριμένου δισκίου από τη συνολική ποσότητα ιβερμεκτίνης που έχει υπολογιστεί για μια θεραπευτική λήψη. Οι δύο αριθμοί μπορεί να συμπίπτουν, αλλά δεν σημαίνουν το ίδιο πράγμα. Η αναγραφή 12 mg, για παράδειγμα, δεν δηλώνει ότι αυτή είναι κατάλληλη δόση για όλους τους ενήλικες.

Για τη στρογγυλοειδίαση και τη σαρκοπτική ψώρα, οι πληροφορίες εγκεκριμένων δισκίων ιβερμεκτίνης περιγράφουν συνήθως υπολογισμό περίπου 200 μικρογραμμαρίων ανά κιλό σωματικού βάρους, με το τελικό σχήμα να εξαρτάται από τη διάγνωση και την κλινική κατάσταση. Άλλες παρασιτικές λοιμώξεις ακολουθούν διαφορετικά πρωτόκολλα. Επομένως, η επιλογή δεν βασίζεται σε μια προκαθορισμένη «ισχυρότερη» περιεκτικότητα αλλά στο συνολικό συνταγογραφημένο ποσό και στη σωστή μορφή του φαρμάκου.

Στην Ελλάδα τεκμηριώνεται σκεύασμα ιβερμεκτίνης 3 mg με την ονομασία Scaball. Η κοινή δραστική ουσία δεν σημαίνει ότι δύο παρουσιάσεις έχουν αναγκαστικά τον ίδιο παραγωγό, τα ίδια έκδοχα ή ταυτόσημα χαρακτηριστικά συσκευασίας. Η θεραπευτική ισοδυναμία των εγκεκριμένων γενοσήμων αξιολογείται με απαιτήσεις ποιότητας και, όπου απαιτείται, βιοϊσοδυναμίας. Για τον ασθενή, ουσιαστική σημασία έχει να επιβεβαιώνονται τα στοιχεία του συγκεκριμένου φαρμάκου που πρόκειται να χορηγηθεί.

Λήψη, διάρκεια θεραπείας και επανέλεγχος

Τα από του στόματος δισκία ιβερμεκτίνης λαμβάνονται με νερό. Οι πληροφορίες του εγκεκριμένου ελληνικού σκευάσματος 3 mg προβλέπουν λήψη με άδειο στομάχι, χωρίς τροφή τις δύο ώρες πριν και τις δύο ώρες μετά. Οι οδηγίες για τα γεύματα μπορεί να διαφέρουν μεταξύ θεραπευτικών πρωτοκόλλων και χωρών· γι’ αυτό προηγούνται οι οδηγίες του γιατρού και το φύλλο οδηγιών της συγκεκριμένης παρουσίασης, όχι μια γενική συμβουλή που βρέθηκε για άλλη αγορά.

Σε ορισμένες λοιμώξεις μια εφάπαξ δόση μπορεί να είναι το προβλεπόμενο αρχικό σχήμα, ενώ άλλες καταστάσεις απαιτούν επανάληψη ή παρακολούθηση. Στη στρογγυλοειδίαση ασθενών με ανοσοκαταστολή υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος παραμονής ή διασποράς του παρασίτου· μια μοναδική λήψη ενδέχεται να μην επαρκεί. Όταν τα συμπτώματα επιμένουν ή οι παρασιτολογικές εξετάσεις παραμένουν θετικές, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει επανέλεγχο κοπράνων σε κατάλληλο χρονικό διάστημα, συχνά μετά από δύο έως τέσσερις εβδομάδες.

Στην ψώρα, ο επανέλεγχος έχει σημασία επειδή ο κνησμός μπορεί να επιμένει επί εβδομάδες από τη φλεγμονώδη αντίδραση του δέρματος, ακόμη και μετά την επιτυχή εξουδετέρωση των ακάρεων. Η ιβερμεκτίνη δεν δρα αξιόπιστα στα αυγά τους· γι’ αυτό ορισμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα προβλέπουν επαναληπτική δόση με μεσοδιάστημα περίπου μίας έως δύο εβδομάδων. Η απόφαση εξαρτάται από το συγκεκριμένο θεραπευτικό σχήμα και την κλινική επανεκτίμηση, όχι μόνο από τον επίμονο κνησμό. Νέες χαρακτηριστικές στοές ή βλάβες, θετική παρασιτολογική εξέταση και ιδιαίτερα βαριά ψώρα απαιτούν διαφορετική αξιολόγηση. Η εξέταση των στενών επαφών και τα μέτρα για ρουχισμό και κλινοσκεπάσματα μειώνουν τον κίνδυνο επαναμόλυνσης.

Αν παραλειφθεί η προγραμματισμένη λήψη, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται διπλή δόση χωρίς καθοδήγηση. Η υπερβολική λήψη απαιτεί άμεση επικοινωνία με επαγγελματία υγείας, ακόμη και πριν εμφανιστούν σοβαρά συμπτώματα.

Αντενδείξεις και ομάδες που χρειάζονται προσοχή

Η γνωστή υπερευαισθησία στην ιβερμεκτίνη ή στα συστατικά του συγκεκριμένου φαρμάκου αποτελεί αντένδειξη. Χρειάζεται επίσης να έχει αποσαφηνιστεί ποια παρασιτική λοίμωξη αντιμετωπίζεται. Σε άτομο που έχει ζήσει ή ταξιδέψει σε περιοχές της Κεντρικής ή Δυτικής Αφρικής, η πιθανή ταυτόχρονη λοίμωξη με Loa loa αποκτά ιδιαίτερη σημασία: η απότομη εξουδετέρωση μεγάλου αριθμού μικροφιλαριών μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρές νευρολογικές αντιδράσεις, ακόμη και εγκεφαλοπάθεια. Η αξιολόγηση του σχετικού κινδύνου προηγείται της θεραπείας.

Η ασφάλεια της από του στόματος ιβερμεκτίνης δεν έχει τεκμηριωθεί επαρκώς για παιδιά κάτω των 15 kg. Στην εγκυμοσύνη τα διαθέσιμα δεδομένα είναι περιορισμένα και η χρήση προϋποθέτει εξατομικευμένη εκτίμηση της ανάγκης. Η ουσία περνά σε μικρές ποσότητες στο μητρικό γάλα, αλλά η ασφάλεια στα νεογνά δεν έχει τεκμηριωθεί επαρκώς· συνεπώς η απόφαση κατά τον θηλασμό βασίζεται στην εκτίμηση οφέλους και κινδύνου.

Σε μεγαλύτερη ηλικία ή όταν συνυπάρχουν σοβαρή ηπατική νόσος, νεφρική δυσλειτουργία ή πολλαπλά φάρμακα, η εκτίμηση πρέπει να λαμβάνει υπόψη τη συνολική κατάσταση. Το ήπαρ έχει σημαντικό ρόλο στον μεταβολισμό της ιβερμεκτίνης, ενώ η νεφρική αποβολή της είναι μικρή. Δεν προκύπτει από αυτά ότι κάθε ασθενής με νεφρική ή ηπατική νόσο χρειάζεται την ίδια αλλαγή δόσης· σημαίνουν ότι η απόφαση δεν πρέπει να γίνεται χωρίς πλήρες ιατρικό ιστορικό.

Ανεπιθύμητες ενέργειες και προειδοποιητικά συμπτώματα

Ανάλογα με τη λοίμωξη, μπορεί να εμφανιστούν ναυτία, κοιλιακή δυσφορία, διάρροια, κεφαλαλγία, ζάλη ή υπνηλία. Ορισμένες αντιδράσεις σχετίζονται όχι μόνο με το ίδιο το φάρμακο αλλά και με τη φλεγμονή που προκαλεί η εξουδετέρωση παρασίτων. Στην ψώρα είναι δυνατόν να αυξηθεί παροδικά ο κνησμός, ενώ σε φιλαριακές λοιμώξεις οι αντιδράσεις μπορεί να είναι εντονότερες όταν το παρασιτικό φορτίο είναι μεγάλο.

Εξάνθημα που εξαπλώνεται γρήγορα, επώδυνες φουσκάλες, αποκόλληση του δέρματος ή πληγές στο στόμα και στα μάτια απαιτούν επείγουσα αξιολόγηση. Έχουν αναφερθεί πολύ σπάνιες αλλά σοβαρές δερματικές αντιδράσεις, όπως το σύνδρομο Stevens–Johnson και η τοξική επιδερμική νεκρόλυση. Άμεση ιατρική εκτίμηση χρειάζεται και για σύγχυση, σημαντική υπνηλία, διαταραχές στη βάδιση, απώλεια συνείδησης ή σπασμούς, ιδίως όταν υπάρχει ιστορικό έκθεσης σε Loa loa.

Έχουν επίσης αναφερθεί διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας, όπως αύξηση των ηπατικών ενζύμων, υπερχολερυθριναιμία και περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας. Κιτρίνισμα του δέρματος ή των ματιών, ασυνήθιστα σκούρα ούρα ή επίμονη έντονη αδιαθεσία χρειάζονται άμεση επικοινωνία με γιατρό. Τα συμπτώματα αυτά δεν σημαίνουν κατ’ ανάγκη φαρμακευτική ηπατική βλάβη, αλλά δεν πρέπει να αγνοούνται.

Η ιβερμεκτίνη δεν είναι αβλαβής όταν λαμβάνεται σε υπερβολικές ποσότητες. Σε πιθανή υπερδοσολογία μπορεί να παρουσιαστούν γαστρεντερικά και νευρολογικά συμπτώματα, επομένως δεν ενδείκνυνται αυτοσχέδια επαναληπτικά σχήματα ή χρήση κτηνιατρικών προϊόντων.

Αλληλεπιδράσεις και πρακτικά ζητήματα

Στις ελληνικές πληροφορίες του σκευάσματος 3 mg αναφέρεται ότι δεν έχουν πραγματοποιηθεί ειδικές μελέτες αλληλεπιδράσεων. Αυτό δεν αποδεικνύει ότι όλοι οι συνδυασμοί είναι ασφαλείς. Έχουν αναφερθεί αυξήσεις του INR, του δείκτη που χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της αντιπηκτικής δράσης, όταν η ιβερμεκτίνη συγχορηγήθηκε με βαρφαρίνη. Σε τέτοια περίπτωση ο θεράπων γιατρός μπορεί να κρίνει αναγκαίο πρόσθετο έλεγχο INR, επειδή η υπερβολική αντιπηκτική δράση αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Πριν από τη λήψη είναι επίσης σημαντικό να αναφέρονται ηρεμιστικά, άλλα φάρμακα και συμπληρώματα, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει ηπατική νόσος ή ιστορικό νευρολογικών συμπτωμάτων.

Δεν έχει τεκμηριωθεί ειδικό, προβλέψιμο αποτέλεσμα από τον συνδυασμό με αλκοόλ, όμως η κατανάλωσή του μπορεί να δυσκολέψει την εκτίμηση ζάλης ή υπνηλίας. Αν παρουσιαστούν τέτοια συμπτώματα, αποφεύγεται η οδήγηση και ο χειρισμός μηχανημάτων έως ότου υποχωρήσουν. Για τη φύλαξη πρέπει να ακολουθούνται τα όρια θερμοκρασίας και οι οδηγίες της πραγματικής συσκευασίας· για το ελληνικό σκεύασμα αναφέρεται θερμοκρασία κάτω των 25 °C.

Διαθεσιμότητα, διαδικτυακή παραγγελία και τιμή του Stromectol

Η δυνατότητα για αγορά Stromectol διαδικτυακά από το Kafreya Pharmacy εξετάζεται ανά επιλεγμένη περιεκτικότητα και συγκεκριμένη φαρμακευτική παρουσίαση. Η αναγραφή των 3 mg, 6 mg και 12 mg στον κατάλογο δεν ισοδυναμεί με βεβαίωση αποθέματος ή με ανεξάρτητη επιβεβαίωση ότι κάθε περιεκτικότητα κυκλοφορεί με την ίδια εμπορική ονομασία στην ελληνική αγορά. Η τιμή εξαρτάται από την παρουσίαση που τελικά ταυτοποιείται και επιβεβαιώνεται κατά την επεξεργασία της παραγγελίας.

Η από του στόματος ιβερμεκτίνη αποτελεί συνταγογραφούμενη θεραπεία. Η διάθεση του Stromectol χωρίς συνταγή δεν είναι κατάλληλη όταν απαιτείται έγκυρη ιατρική συνταγή: αυτή ελέγχεται πριν από τη χορήγηση και δεν αντικαθίσταται από ηλεκτρονική φόρμα ή δήλωση του ενδιαφερόμενου. Η φαρμακευτική επαλήθευση μπορεί επίσης να αφορά το σωματικό βάρος που χρησιμοποιήθηκε για τον υπολογισμό, τη σωστή περιεκτικότητα, την καταλληλότητα της παρουσίασης και την επιβεβαιωμένη διαθεσιμότητα.

Η διαδικασία online καταχώρισης δεν συνεπάγεται αυτοματοποιημένη χορήγηση. Η τελική επιβεβαίωση του αιτήματος και η οργάνωση της παράδοσης στην Ελλάδα εξαρτώνται από τη φαρμακευτική επεξεργασία και τις ισχύουσες προϋποθέσεις για το συγκεκριμένο φάρμακο. Δεν μπορούν να προεξοφληθούν χρόνος παράδοσης, οριστική τιμή ή δυνατότητα διάθεσης συγκεκριμένης περιεκτικότητας πριν από τον σχετικό έλεγχο.