Ivermectin

Σε ποιες παρασιτικές λοιμώξεις χρησιμοποιείται

Η ιβερμεκτίνη έχει συγκεκριμένο θεραπευτικό πεδίο. Στη γαστρεντερική στρογγυλοειδίαση, το παράσιτο Strongyloides stercoralis μπορεί να παραμένει στον οργανισμό επί χρόνια, ακόμη και όταν τα συμπτώματα είναι ήπια ή απουσιάζουν. Η λοίμωξη χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή πριν από ανοσοκατασταλτική αγωγή, επειδή η εξασθένηση της άμυνας του οργανισμού μπορεί να επιτρέψει ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό του παρασίτου.

Στη σαρκοπτική ψώρα, το άκαρι Sarcoptes scabiei εισχωρεί στην επιφανειακή στιβάδα του δέρματος και προκαλεί έντονο κνησμό, συχνά τη νύχτα, και χαρακτηριστικές βλάβες. Το από του στόματος φάρμακο αποτελεί επιλογή θεραπείας όταν υπάρχει κλινικά ή παρασιτολογικά τεκμηριωμένη διάγνωση. Ο κνησμός από μόνος του δεν αρκεί για να αποφασιστεί χορήγηση ιβερμεκτίνης, επειδή έχει πολλές άλλες πιθανές αιτίες.

Άλλη αναγνωρισμένη χρήση είναι η αντιμετώπιση της μικροφιλαριαιμίας σε λεμφική φιλαρίαση από Wuchereria bancrofti, υπό ειδικά προγράμματα ή ιατρική παρακολούθηση. Η ιβερμεκτίνη μειώνει τις μικροφιλάριες, όχι όμως τα ενήλικα σκουλήκια. Γι’ αυτό η θεραπευτική στρατηγική διαφέρει από εκείνη που ακολουθείται για την ψώρα ή τη στρογγυλοειδίαση.

Πώς δρα και πού βρίσκονται τα όριά της

Η ιβερμεκτίνη ανήκει στις αβερμεκτίνες. Προσδένεται σε συγκεκριμένους διαύλους χλωρίου στα νευρικά και μυϊκά κύτταρα ορισμένων ασπόνδυλων παρασίτων, διαταράσσοντας τη νευρομυϊκή τους λειτουργία. Η φαρμακολογική αυτή στόχευση εξηγεί τη δράση της έναντι επιλεγμένων νηματωδών σκωλήκων και ακάρεων, όχι όμως έναντι κάθε μικροοργανισμού ή κάθε αιτίας δερματικού εξανθήματος.

Η ουσία απορροφάται μετά τη λήψη από το στόμα, μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ και η ίδια μαζί με τους μεταβολίτες της αποβάλλεται κυρίως μέσω των κοπράνων. Η μέγιστη συγκέντρωση στο αίμα μπορεί να παρατηρηθεί περίπου τέσσερις ώρες μετά τη δόση, αλλά αυτό δεν αποτελεί χρόνο κλινικής ίασης. Η εξάλειψη του παρασίτου και η υποχώρηση της φλεγμονής ή του κνησμού δεν εξελίσσονται πάντοτε με τον ίδιο ρυθμό.

Δεν πρόκειται για γενικό «αποπαρασιτικό» για κάθε περίπτωση ούτε για μέσο πρόληψης παρασιτικής λοίμωξης. Επίσης, η ιβερμεκτίνη δεν συνιστάται από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων για την πρόληψη ή θεραπεία της COVID-19 εκτός τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών.

Περιεκτικότητες, υπολογισμός δόσης και τρόπος λήψης

Στον συγκεκριμένο κατάλογο αναφέρονται επιλογές 3 mg, 6 mg και 12 mg. Η περιεκτικότητα δηλώνει πόση δραστική ουσία περιέχει ένα δισκίο· δεν καθορίζει από μόνη της τη θεραπευτική δόση. Στην ελληνική αγορά καταγράφεται, για παράδειγμα, το Scaball σε δισκία 3 mg με δραστική ουσία την ιβερμεκτίνη. Πρόκειται για παράδειγμα τοπικής φαρμακευτικής παρουσίασης και όχι για ταυτοποίηση του προϊόντος του παρόντος καταλόγου με συγκεκριμένη εμπορική συσκευασία. Η αναφορά των 6 mg και 12 mg στον κατάλογο δεν τεκμηριώνει ότι αυτές είναι αυτοτελώς εγκεκριμένες περιεκτικότητες στην Ελλάδα.

Για τη γαστρεντερική στρογγυλοειδίαση και τη σαρκοπτική ψώρα, οι πληροφορίες προϊόντος περιγράφουν ως συνηθισμένη βάση υπολογισμού τα 200 μικρογραμμάρια ανά κιλό σωματικού βάρους για μία δόση. Ο αριθμός και η περιεκτικότητα των δισκίων επιλέγονται από τον ιατρό με βάση το βάρος, την ένδειξη και τη συγκεκριμένη φαρμακευτική παρουσίαση. Στη φιλαρίαση εφαρμόζονται διαφορετικά δοσολογικά και χρονικά σχήματα. Η αριθμητική μετατροπή μιας δόσης σε «ένα δισκίο 12 mg» μπορεί να είναι λανθασμένη και να οδηγήσει σε υπερδοσολογία ή υποθεραπεία.

Σύμφωνα με την ελληνική περίληψη χαρακτηριστικών του Scaball 3 mg, η δόση λαμβάνεται με νερό, με άδειο στομάχι, χωρίς τροφή για δύο ώρες πριν ή μετά τη λήψη. Οι οδηγίες για το γεύμα μπορεί να διαφέρουν μεταξύ θεραπευτικών κατευθυντήριων οδηγιών και πληροφοριών συγκεκριμένων προϊόντων· γι’ αυτό ακολουθούνται οι οδηγίες του σκευάσματος που χορηγείται και του θεράποντος ιατρού. Στην ψώρα, η επανάληψη δεν αποφασίζεται αυθαίρετα μόνο και μόνο επειδή επιμένει ο κνησμός.

Πώς αξιολογείται η ανταπόκριση στη θεραπεία

Η ψώρα συχνά αφήνει κνησμό για αρκετές εβδομάδες αφότου αντιμετωπιστούν τα ακάρεα. Πρόκειται εν μέρει για συνεχιζόμενη φλεγμονώδη και αλλεργικού τύπου αντίδραση του δέρματος, όχι κατ’ ανάγκη για ενεργή λοίμωξη. Η ιβερμεκτίνη έχει περιορισμένη δράση στα αυγά του ακάρεος· αυτό εξηγεί γιατί ορισμένες θεραπευτικές κατευθυντήριες οδηγίες προβλέπουν επαναληπτική δόση σε καθορισμένο χρόνο. Η ελληνική περίληψη χαρακτηριστικών για τα δισκία 3 mg συνιστά αξιολόγηση της οριστικής ανάρρωσης στις τέσσερις εβδομάδες και επιτρέπει να εξεταστεί νωρίτερη επανάληψη, ιδίως όταν εμφανιστούν νέες χαρακτηριστικές βλάβες ή θετικό παρασιτολογικό εύρημα. Το κατάλληλο σχήμα καθορίζεται από τον ιατρό, με βάση τη συγκεκριμένη παρουσίαση και τα κλινικά δεδομένα.

Η ιβερμεκτίνη από το στόμα και η περμεθρίνη 5% για τοπική εφαρμογή είναι διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις στην ψώρα. Η περμεθρίνη εφαρμόζεται προσεκτικά στις προβλεπόμενες περιοχές του δέρματος, ενώ η ιβερμεκτίνη χορηγείται συστηματικά με δόση που υπολογίζεται βάσει βάρους. Η επιλογή εξαρτάται από τη μορφή της ψώρας, την καταλληλότητα κάθε μεθόδου και τη δυνατότητα σωστής εφαρμογής της. Στη βαριά, εφελκιδοποιημένη ψώρα μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός από του στόματος και τοπικής αγωγής.

Ακόμη και μια σωστά επιλεγμένη θεραπεία μπορεί να ακολουθηθεί από επαναμόλυνση, εάν παραμείνουν αθεράπευτες στενές επαφές. Γι’ αυτό αξιολογούνται τα άτομα που ζουν ή έρχονται σε στενή επαφή με τον ασθενή και τηρούνται τα κατάλληλα μέτρα για ρούχα και κλινοσκεπάσματα. Η διάκριση ανάμεσα σε νέα προσβολή και υπολειπόμενο κνησμό αποτρέπει άσκοπες επαναλήψεις της θεραπείας.

Στη στρογγυλοειδίαση, η υποχώρηση των ενοχλημάτων δεν εγγυάται πάντοτε παρασιτολογική κάθαρση. Όταν υπάρχουν επίμονα συμπτώματα ή θετικά αρχικά ευρήματα, ο ιατρός μπορεί να ζητήσει επανέλεγχο κοπράνων περίπου δύο έως τέσσερις εβδομάδες μετά τη θεραπεία. Σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς ενδέχεται να χρειαστεί εντατικότερη παρακολούθηση, διότι μια εφάπαξ δόση μπορεί να μην επαρκεί.

Ανεπιθύμητες ενέργειες και συμπτώματα που χρειάζονται προσοχή

Μετά τη λήψη μπορεί να εμφανιστούν ναυτία, κοιλιακή δυσφορία, διάρροια, ζάλη, κόπωση ή υπνηλία. Η συχνότητα και το είδος των αντιδράσεων εξαρτώνται και από την παρασιτική λοίμωξη που θεραπεύεται. Στη φιλαρίαση, για παράδειγμα, ο πυρετός, οι μυαλγίες ή άλλες φλεγμονώδεις εκδηλώσεις μπορούν να σχετίζονται με την αντίδραση του οργανισμού στα παράσιτα που καταστρέφονται και όχι αποκλειστικά με την άμεση δράση του φαρμάκου.

Απαιτείται επείγουσα ιατρική εκτίμηση αν εμφανιστούν εκτεταμένο εξάνθημα με φουσκάλες, αποκόλληση δέρματος, πληγές στο στόμα ή στα μάτια, σοβαρή αλλεργική αντίδραση, σύγχυση, λιποθυμία, σπασμοί ή σημαντική διαταραχή της συνείδησης. Έχουν περιγραφεί σπάνιες αλλά σοβαρές δερματικές αντιδράσεις, όπως σύνδρομο Stevens–Johnson και τοξική επιδερμική νεκρόλυση. Μετά από σύνδρομο Stevens–Johnson ή τοξική επιδερμική νεκρόλυση η ιβερμεκτίνη δεν πρέπει να επαναχορηγείται.

Ιδιαίτερη σημασία έχει το ιστορικό ταξιδιού ή διαμονής σε περιοχές της Κεντρικής και Δυτικής Αφρικής όπου ενδημεί η Loa loa. Σε άτομα με μεγάλη ποσότητα μικροφιλαριών, η θεραπεία με ιβερμεκτίνη έχει συνδεθεί με σοβαρές νευρολογικές επιπλοκές, ακόμη και εγκεφαλοπάθεια. Η σχετική αξιολόγηση προηγείται της θεραπείας. Σε υποψία υπερδοσολογίας χρειάζεται άμεση ιατρική βοήθεια, ακόμη και αν τα πρώτα συμπτώματα είναι μόνο ζάλη ή γαστρεντερικές ενοχλήσεις. Δεν χρησιμοποιούνται κτηνιατρικά σκευάσματα για ανθρώπινη θεραπεία.

Ποιοι χρειάζονται εξατομικευμένη εκτίμηση και τι ισχύει για τις συγχορηγήσεις

Η γνωστή υπερευαισθησία στην ιβερμεκτίνη ή σε έκδοχο του συγκεκριμένου σκευάσματος αποτελεί αντένδειξη. Για παιδιά με σωματικό βάρος κάτω των 15 kg, η ασφάλεια των από του στόματος δισκίων δεν έχει τεκμηριωθεί επαρκώς. Στην εγκυμοσύνη η χορήγηση εξετάζεται μόνο όταν υπάρχει αυστηρή ιατρική ένδειξη, ενώ κατά τον θηλασμό σταθμίζονται το αναμενόμενο όφελος και ο πιθανός κίνδυνος για το βρέφος.

Σε μεγαλύτερη ηλικία, σε σημαντική ηπατική ή νεφρική νόσο και σε πολυφαρμακία χρειάζεται εκτίμηση της συνολικής κλινικής κατάστασης. Η ιβερμεκτίνη μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ, γι’ αυτό η σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Παρότι η ελληνική περίληψη χαρακτηριστικών αναφέρει ότι δεν έχουν πραγματοποιηθεί ειδικές μελέτες αλληλεπιδράσεων, η έλλειψη τέτοιων μελετών δεν αποδεικνύει ότι οι συγχορηγήσεις είναι πάντοτε ακίνδυνες.

Σπάνιες αναφορές μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου έχουν καταγράψει αύξηση του INR όταν η ιβερμεκτίνη συγχορηγήθηκε με βαρφαρίνη. Το INR εκφράζει την αντιπηκτική δράση της θεραπείας και μια απρόβλεπτη άνοδός του μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Ο θεράπων ιατρός μπορεί επομένως να κρίνει αναγκαία πρόσθετη παρακολούθηση του INR· η αντιπηκτική αγωγή δεν τροποποιείται από τον ασθενή. Η πληροφορία περιλαμβάνεται και σε επίσημα στοιχεία φαρμάκου των ΗΠΑ, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι έχει προσδιοριστεί η συχνότητα ή η έκταση της αλληλεπίδρασης για κάθε ασθενή.

Η ιβερμεκτίνη μεταβολίζεται κυρίως μέσω του ενζύμου CYP3A4, ενώ στη μεταφορά της συμμετέχει και η P-γλυκοπρωτεΐνη (P-gp). Ισχυροί αναστολείς αυτών των συστημάτων, όπως ορισμένα αντιιικά ή αντιμυκητιασικά φάρμακα, ενδέχεται θεωρητικά να επηρεάσουν την έκθεση στην ιβερμεκτίνη. Η κλινική σημασία δεν έχει τεκμηριωθεί για όλους τους συνδυασμούς και δεν αποτελεί καθολική αντένδειξη. Ο ιατρός και ο φαρμακοποιός χρειάζεται να γνωρίζουν ταυτόχρονα λαμβανόμενα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των μη συνταγογραφούμενων, και την κατανάλωση αλκοόλ.

Επειδή μπορεί να εμφανιστούν ζάλη ή υπνηλία, η οδήγηση και ο χειρισμός μηχανημάτων πρέπει να αποφεύγονται αν επηρεάζεται η εγρήγορση. Τα δισκία διατηρούνται σύμφωνα με τις οδηγίες της συγκεκριμένης συσκευασίας· για το ελληνικό σκεύασμα 3 mg αναφέρεται φύλαξη σε θερμοκρασία όχι μεγαλύτερη των 25°C.

Διαθεσιμότητα, συνταγή και αγορά Ivermectin

Η αγορά Ivermectin διαδικτυακά μέσω της Kafreya Pharmacy προϋποθέτει επιβεβαίωση της διαθεσιμότητας και έλεγχο των στοιχείων της παραγγελίας. Για το συγκεκριμένο φάρμακο απαιτείται έγκυρη ιατρική συνταγή, η οποία ελέγχεται πριν από τη χορήγηση· δεν είναι διαθέσιμο χωρίς συνταγή. Η φαρμακευτική επαλήθευση αφορά επίσης την περιεκτικότητα και τη συμβατότητα της επιλεγμένης παρουσίασης με την ιατρική οδηγία.

Η τιμή διαμορφώνεται με βάση το συγκεκριμένο σκεύασμα, την περιεκτικότητα, τη συσκευασία και την επιβεβαιωμένη διαθεσιμότητα. Οι επιλογές 3 mg, 6 mg και 12 mg που αναφέρονται στον κατάλογο δεν υποκαθιστούν τον έλεγχο της πραγματικής παρουσίασης πριν από την εκτέλεση. Η διαδικασία online παραγγελίας δεν αντικαθιστά την ιατρική διάγνωση ή τη συνταγογράφηση· η ολοκλήρωση της παραγγελίας υπόκειται στον προβλεπόμενο φαρμακευτικό έλεγχο.