Αντιφλεγμονώδη

Πότε χρειάζεται αντιφλεγμονώδης αγωγή

Η παρουσία πόνου δεν σημαίνει αυτομάτως ότι απαιτείται αντιφλεγμονώδες. Στην οστεοαρθρίτιδα, για παράδειγμα, ο πόνος σχετίζεται με μεταβολές ολόκληρης της άρθρωσης και με μηχανικούς παράγοντες, ενώ στη ρευματοειδή αρθρίτιδα η επίμονη ανοσολογική φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει προοδευτική βλάβη. Σε έναν τραυματισμό ενδέχεται να χρειάζεται κυρίως προστασία της περιοχής και σταδιακή κινητοποίηση. Διαφορετική είναι η αντιμετώπιση μιας λοίμωξης, όπου η καταστολή των συμπτωμάτων δεν αρκεί για τη θεραπεία της αιτίας.

Η θεραπευτική επιλογή βασίζεται στη διάγνωση, στη διάρκεια και στην ένταση των συμπτωμάτων, στη λειτουργικότητα του ασθενούς και στους κινδύνους από την αγωγή. Ορισμένα φάρμακα ανακουφίζουν κυρίως από τον πόνο και τη φλεγμονή· άλλα χρησιμοποιούνται για να ελεγχθεί μια εντονότερη ανοσολογική αντίδραση. Η διαφορά αυτή εξηγεί γιατί η ίδια κατηγορία περιλαμβάνει φαρμακολογικά ανόμοιες ουσίες.

Φάρμακα της κατηγορίας

Στην κατηγορία παρουσιάζονται φάρμακα με διαφορετικές δραστικές ουσίες και θεραπευτικούς ρόλους. Η επιλογή τους εξαρτάται από το είδος της φλεγμονώδους πάθησης και την ιατρική εκτίμηση, όχι μόνο από την ένταση του πόνου.

Τι μας λέει η φλεγμονή για την αιτία του πόνου

Η οξεία φλεγμονή βοηθά τον οργανισμό να ανταποκριθεί σε ιστική βλάβη. Ερυθρότητα, θερμότητα και διόγκωση προκύπτουν εν μέρει από την αύξηση της αιματικής ροής και τη μετακίνηση υγρών και κυττάρων προς την περιοχή. Όταν η διαδικασία επιμένει ή ενεργοποιείται ακατάλληλα, μπορεί να διατηρεί πόνο, πρωινή δυσκαμψία και περιορισμό της κίνησης.

Η θέση και η χρονική εξέλιξη των συμπτωμάτων έχουν σημασία. Μια άρθρωση που πονά κυρίως στη φόρτιση δεν αξιολογείται όπως πολλές πρησμένες αρθρώσεις με παρατεταμένη πρωινή δυσκαμψία. Εξίσου σημαντική είναι η απότομη εμφάνιση έντονου πόνου σε μία θερμή άρθρωση, ιδίως με πυρετό: μπορεί να υποδηλώνει λοίμωξη ή άλλη επείγουσα αιτία και χρειάζεται άμεση εκτίμηση. Ένα αντιφλεγμονώδες μπορεί να μειώσει τον πόνο ή τον πυρετό και να δυσκολέψει την έγκαιρη αναγνώριση του προβλήματος.

Η διάγνωση μπορεί να απαιτεί κλινική εξέταση και, ανάλογα με την περίπτωση, εργαστηριακές εξετάσεις ή απεικόνιση. Δεν υπάρχει μία εξέταση που να ξεχωρίζει από μόνη της όλες τις μορφές φλεγμονής. Ούτε η προσωρινή ανακούφιση μετά από φάρμακο αποδεικνύει ποια πάθηση την προκάλεσε.

Πώς διαφέρουν τα ΜΣΑΦ από τα κορτικοστεροειδή

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη: έλεγχος του πόνου και των προσταγλανδινών

Η δικλοφενάκη, η σελεκοξίμπη και η μελοξικάμη ανήκουν στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). Περιορίζουν τη δράση ενζύμων κυκλοοξυγενάσης (COX), τα οποία συμμετέχουν στην παραγωγή προσταγλανδινών. Οι ουσίες αυτές εμπλέκονται στον πόνο και στη φλεγμονή, αλλά ορισμένες προσταγλανδίνες συμβάλλουν και στην προστασία του γαστρικού βλεννογόνου και στη διατήρηση της νεφρικής αιμάτωσης. Γι’ αυτό η ανακούφιση από τον πόνο συνδέεται με συγκεκριμένους κινδύνους και δεν αποτελεί ένδειξη ότι το φάρμακο είναι κατάλληλο για παρατεταμένη χρήση.

Η σελεκοξίμπη δρα εκλεκτικά στην COX-2. Η μελοξικάμη εμφανίζει προτίμηση προς την COX-2 σε ορισμένες συνθήκες, αλλά δεν στερείται δράσης στην COX-1. Η δικλοφενάκη είναι επίσης ΜΣΑΦ, με χαρακτηριστικό προφίλ δράσης και κινδύνου. Αυτές οι φαρμακολογικές διαφορές δεν αποτελούν απλή κλίμακα από το «ηπιότερο» στο «ισχυρότερο» και δεν επιτρέπουν αυτόματη κατάταξη ως προς την ασφάλεια. Η εκλεκτικότητα COX-2 δεν αποκλείει γαστρεντερικές επιπλοκές και δεν εξαλείφει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Κορτικοστεροειδή: ευρύτερη καταστολή της φλεγμονώδους αντίδρασης

Η μεθυλπρεδνιζολόνη ανήκει στα γλυκοκορτικοειδή, δηλαδή στα κορτικοστεροειδή. Επιδρά σε περισσότερα σημεία της φλεγμονώδους και ανοσολογικής απόκρισης από ό,τι τα ΜΣΑΦ. Γι’ αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί, όταν υπάρχει κατάλληλη ένδειξη, σε ορισμένες σημαντικές φλεγμονώδεις ή αυτοάνοσες καταστάσεις που απαιτούν συστηματικό έλεγχο της αντίδρασης του οργανισμού.

Η ευρύτερη δράση της δεν την καθιστά γενικό υποκατάστατο των ΜΣΑΦ. Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή δεν αποτελούν συνήθη λύση για τον καθημερινό πόνο της οστεοαρθρίτιδας. Επιπλέον, η πιθανότητα υπεργλυκαιμίας, λοιμώξεων, διαταραχών διάθεσης και οστικής απώλειας αποκτά ιδιαίτερη βαρύτητα ανάλογα με τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας.

Η θέση τους στη συνολική αντιμετώπιση

Ο στόχος δεν είναι πάντα απλώς να μειωθεί ο πόνος. Στην οστεοαρθρίτιδα, η προσαρμοσμένη θεραπευτική άσκηση και, όπου ενδείκνυται, η διαχείριση του σωματικού βάρους αποτελούν βασικές παρεμβάσεις. Ένα αντιφλεγμονώδες μπορεί να διευκολύνει την κίνηση όταν τα συμπτώματα δυσκολεύουν την καθημερινότητα, αλλά δεν αναστρέφει τις δομικές μεταβολές της άρθρωσης. Για εντοπισμένα συμπτώματα, ένα τοπικό ΜΣΑΦ μπορεί να εξεταστεί πριν από συστηματική αγωγή, ανάλογα με την άρθρωση και τα ατομικά χαρακτηριστικά.

Στις φλεγμονώδεις ρευματικές παθήσεις, η ανακούφιση από τη δυσκαμψία δεν ισοδυναμεί απαραίτητα με έλεγχο της νόσου. Σε παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να απαιτείται ειδική τροποποιητική της νόσου αγωγή υπό ρευματολογική παρακολούθηση. Τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται για τα συμπτώματα, ενώ τα κορτικοστεροειδή έχουν διαφορετικό, κατά κανόνα στοχευμένο ρόλο. Οι αποφάσεις εξαρτώνται από τη δραστηριότητα της πάθησης και το συνολικό θεραπευτικό σχέδιο.

Ακόμη και όταν μια θεραπεία προσφέρει γρήγορη ανακούφιση, η επανεξέταση έχει αξία: επιτρέπει να αξιολογηθεί αν η αρχική διάγνωση παραμένει πιθανή, αν βελτιώθηκε η λειτουργικότητα και αν εξακολουθεί να δικαιολογείται η έκθεση σε φαρμακευτικούς κινδύνους.

Κίνδυνοι και αλληλεπιδράσεις που αλλάζουν την απόφαση

Τα συστηματικά ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλέσουν δυσπεψία, έλκος ή αιμορραγία από το πεπτικό, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, κατακράτηση υγρών και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Ο κίνδυνος διαφέρει ανάλογα με την ουσία, τη δόση, τη διάρκεια και το ιστορικό. Για τη συστηματική δικλοφενάκη, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων έχει επισημάνει αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών θρομβωτικών συμβαμάτων, ιδίως με υψηλότερες δόσεις και μακρόχρονη χρήση. Αντίστοιχη προσοχή χρειάζεται με τους εκλεκτικούς αναστολείς COX-2. Η γενική αρχή για τα ΜΣΑΦ είναι η μικρότερη αποτελεσματική δόση για το συντομότερο αναγκαίο διάστημα.

Για τη συστηματική δικλοφενάκη, οι καρδιαγγειακές προφυλάξεις δεν περιορίζονται σε μια γενική σύσταση προσοχής: αντενδείκνυται σε ασθενείς με εγκατεστημένη ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριοπάθεια, αγγειακή εγκεφαλική νόσο ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια κατηγορίας NYHA II–IV. Οι συγκεκριμένοι περιορισμοί αφορούν τις μορφές με συστηματική δράση και δεν μεταφέρονται αυτούσιοι στις τοπικές μορφές. Η υπέρταση, ο διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία και το κάπνισμα απαιτούν επίσης προσεκτική εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου πριν από τη χρήση της.

Προηγούμενη κρίση άσθματος, έντονης ρινίτιδας, κνίδωσης ή αγγειοοιδήματος μετά από ασπιρίνη ή άλλο ΜΣΑΦ μπορεί να υποδηλώνει υπερευαισθησία που αποκλείει τη χρήση σχετικών αντιφλεγμονωδών. Αυτό έχει σημασία και για τη σελεκοξίμπη: η εκλεκτική δράση της στην COX-2 δεν αναιρεί τους σχετικούς περιορισμούς, ενώ η γνωστή υπερευαισθησία στις σουλφοναμίδες αποτελεί ιδιαίτερη αντένδειξη για τη συγκεκριμένη δραστική ουσία. Το ακριβές ιστορικό αντίδρασης πρέπει να αξιολογείται πριν από την επιλογή φαρμάκου.

Η ταυτόχρονη λήψη δύο συστηματικών ΜΣΑΦ δεν αποτελεί τρόπο ασφαλέστερης ή πιο ολοκληρωμένης αντιφλεγμονώδους δράσης· μπορεί να αθροίσει ανεπιθύμητες ενέργειες. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν συνυπάρχουν αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, διουρητικά, ορισμένα αντιυπερτασικά ή συστηματικά κορτικοστεροειδή. Ο συνδυασμός ΜΣΑΦ με κορτικοστεροειδές μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας. Ιστορικό έλκους, καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος, προχωρημένη ηλικία και κύηση μεταβάλλουν επίσης την εκτίμηση οφέλους και κινδύνου.

Κατά την κύηση, η αξιολόγηση των ΜΣΑΦ εξαρτάται από τη δραστική ουσία, τη μορφή χορήγησης και το στάδιο της εγκυμοσύνης. Η συστηματική χρήση τους από την 20ή εβδομάδα και έπειτα, ιδιαίτερα όταν παρατείνεται, μπορεί να επηρεάσει τη νεφρική λειτουργία του εμβρύου και να προκαλέσει ολιγοϋδράμνιο, ενώ έχουν αναφερθεί και επιδράσεις στον εμβρυϊκό αρτηριακό πόρο. Η συστηματική δικλοφενάκη και η μελοξικάμη αντενδείκνυνται στο τρίτο τρίμηνο· για τη σελεκοξίμπη ισχύουν αυστηρότεροι περιορισμοί κατά την κύηση σύμφωνα με τις πληροφορίες του συγκεκριμένου σκευάσματος. Επομένως, τα ΜΣΑΦ δεν αποτελούν θεραπεία που πρέπει να ξεκινά ή να συνεχίζεται στην εγκυμοσύνη χωρίς εξατομικευμένη ιατρική εκτίμηση.

Τα κορτικοστεροειδή έχουν διαφορετικές προφυλάξεις. Μπορούν να αυξήσουν το σάκχαρο, να επιδεινώσουν ή να συγκαλύψουν λοιμώξεις και, με παρατεταμένη έκθεση, να επηρεάσουν τα οστά, τα μάτια και τον φυσιολογικό ορμονικό άξονα. Μετά από παρατεταμένη θεραπεία ή ορισμένα σχήματα υψηλών δόσεων, η απότομη διακοπή μπορεί να είναι επικίνδυνη· τυχόν σταδιακή μείωση καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό. Η προσοχή αυτή δεν σημαίνει ότι κάθε βραχεία θεραπεία έχει τους ίδιους κινδύνους.

Η πληροφορία για ταυτόχρονα λαμβανόμενα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που χρησιμοποιούνται περιστασιακά, είναι ουσιαστικό μέρος της φαρμακευτικής αξιολόγησης. Η λήψη επιπλέον αντιφλεγμονώδους επειδή «δεν έπιασε» το πρώτο δεν υποκαθιστά την επανεκτίμηση της αιτίας του πόνου.

Φαρμακοτεχνικές μορφές και πληροφορίες για την Ελλάδα

Η οδός χορήγησης επηρεάζει την έκθεση του οργανισμού. Μια τοπική μορφή δικλοφενάκης δρα κυρίως στην περιοχή εφαρμογής και γενικά προκαλεί μικρότερη συστηματική έκθεση από την από του στόματος λήψη, χωρίς ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών να μηδενίζεται. Τα δισκία ή άλλες συστηματικές μορφές έχουν διαφορετικά χαρακτηριστικά και δεν πρέπει να θεωρούνται εναλλάξιμα απλώς επειδή φέρουν την ίδια δραστική ουσία.

Στην Ελλάδα, ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΟΦ) διαθέτει επίσημη αναζήτηση φαρμακευτικών προϊόντων. Η ακριβής εγκεκριμένη ένδειξη, φαρμακοτεχνική μορφή και κατηγορία χορήγησης πρέπει να ελέγχονται για το συγκεκριμένο σκεύασμα και όχι να συνάγονται από ένα όνομα καταλόγου ή από τη δραστική ουσία συνολικά. Αυτό έχει πρακτική σημασία όταν ο ίδιος φαρμακολογικός παράγοντας εμφανίζεται σε διαφορετικές μορφές.

Ο ΕΟΦ διαθέτει επίσης την Κίτρινη Κάρτα για την αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών από επαγγελματίες υγείας και πολίτες. Η αναφορά δεν απαιτεί να έχει ήδη αποδειχθεί ότι το φάρμακο προκάλεσε την αντίδραση· η συλλογή τέτοιων πληροφοριών συμβάλλει στη φαρμακοεπαγρύπνηση. Για την αντιμετώπιση συμπτωμάτων, πάντως, προέχει η κατάλληλη ιατρική εκτίμηση.

Πότε απαιτείται ιατρική επανεκτίμηση

Η επιμονή ή η υποτροπή του πόνου, η αυξανόμενη δυσκαμψία και ο περιορισμός της καθημερινής λειτουργικότητας χρειάζονται επανεκτίμηση, ακόμη κι αν υπάρχει πρόσκαιρη βελτίωση με αντιφλεγμονώδες. Μια νέα, έντονα επώδυνη και θερμή άρθρωση, ιδιαίτερα με πυρετό ή γενική κακουχία, πρέπει να εξετάζεται επειγόντως ώστε να αποκλειστεί σοβαρή αιτία όπως λοίμωξη της άρθρωσης.

Κατά τη διάρκεια φαρμακευτικής αγωγής, μέλαινα κόπρανα ή αιματέμεση, έντονος θωρακικός πόνος, ξαφνική δύσπνοια, σοβαρή αλλεργική αντίδραση ή αιφνίδια νευρολογικά συμπτώματα απαιτούν άμεση επείγουσα ιατρική βοήθεια. Άτομα που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή πρέπει επίσης να ζητούν έγκαιρη εκτίμηση όταν εμφανιστούν σημεία σοβαρής λοίμωξης, καθώς η ανοσολογική αντίδραση μπορεί να έχει τροποποιηθεί από τη θεραπεία.